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Qu’est-ce qu’une mutuelle ou complémentaire santé ?

La complémentaire santé, communément appelée « mutuelle », est un contrat d’assurance facultatif (sauf en entreprise) permettant :

• de compléter les remboursements de l’Assurance Maladie sur vos frais de santé et ceux de vos ayants droit (exemples : consultation chez un médecin, médicaments, hospitalisation…) ;
• de rembourser certains frais non pris en charge par l’Assurance Maladie (exemples : ostéopathie, lentilles de contact, psychologue, etc.).

La mutuelle est obligatoire pour les salariés d’une entreprise privée (sauf cas de dispense). Dans les autres cas, si vous ne souscrivez pas de mutuelle santé, vous ne bénéficiez donc que des remboursements obligatoires de l’Assurance Maladie (Sécurité sociale) dès lors que vous êtes affilié (personne exerçant une activité ou résidant en France durablement).

Bien entendu, la mutuelle ne rembourse jamais plus que le montant restant à la charge du patient.

Lorsque l’Assurance Maladie (Sécurité sociale) vous a remboursé un certain montant, la mutuelle peut rembourser :

• l’intégralité de vos frais restants, on parle alors de reste à charge zéro (notamment dans le cadre du 100 % santé en dentaire, optique, audiologie, prothèses capillaires et fauteuils roulants) ;
• une partie du montant restant à votre charge.

Dans le cadre de la mutuelle, l’assuré cotise tous les mois, et celle-ci lui rembourse les soins au fur et à mesure (soit automatiquement grâce à la télétransmission NOEMIE entre la Sécurité sociale et la mutuelle, soit après l’envoi de la facture à l’assureur et/ou décompte de la Sécurité sociale).

Que rembourse une mutuelle santé ?

Une mutuelle prend en charge par exemple :

• les consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste, avec ou sans dépassements d’honoraires ;
• les achats de médicaments en pharmacie ;
• les analyses biologiques et examens radiologiques ;
• les lunettes et lentilles de contact ;
• les couronnes et prothèses dentaires ;
• les appareils auditifs ;
• une opération (chirurgie, anesthésie…)
• la chambre particulière en hôpital, etc.

Certains contrats de complémentaires santé proposent également, en option ou non, la prise en charge des médecines douces (ostéopathie, acupuncture, hypnose, etc.), des cures thermales ou des vaccins.

Enfin, et cela est moins connu, de plus en plus de contrats de complémentaire santé inclus des services tels que la téléconsultation 24 h /24, le deuxième avis médical, le soutien psychologique, etc.

Qu’est-ce que la prévoyance ?

La prévoyance est un contrat d’assurance qui intervient en cas de maladie, d’accident, d’hospitalisation, d’invalidité, de dépendance ou décès de l’assuré.

Ce type d’assurance n’est pas obligatoire, sauf pour les cadres en entreprise et pour les salariés de certaines conventions collectives. Elle est cependant fortement conseillée pour les travailleurs indépendants qui peuvent subir de fortes baisses de revenus en cas d’arrêt de travail (voir notre offre de prévoyance dédiée aux TNS).

À la différence de la mutuelle santé, le contrat de prévoyance ne rembourse pas des soins médicaux, mais permet à l’assuré ou à ses proches d’être protégés financièrement en cas de problèmes de santé impliquant une baisse de revenus. Le Groupe APICIL propose plusieurs types de contrats de prévoyance souscrits à titre individuel notamment : l’assurance décès, la garantie accidents ou encore la garantie hospitalisation.

Un capital décès pour vos ayants droit

En cas de décès, l’assurance décès permet à vos proches (enfants ou conjoint désignés comme bénéficiaires) de recevoir une somme d’argent sous forme d’un capital décès. Ce montant, qui varie selon le contrat souscrit, peut soulager financièrement votre famille ou leur permettre de payer vos obsèques (dont les coûts sont très élevés).

Cette assurance vient ainsi compléter le capital décès versé (sous certaines conditions) par la Sécurité sociale.

En cas d’arrêt maladie ou d’hospitalisation

En cas d’hospitalisation pour maladie, maternité ou accident de l’assuré, certains contrats d’assurance prévoyance comme la Garantie Hospitalisation APICIL versent des indemnités journalières complémentaires. Elles viennent ainsi compléter les indemnités journalières de la Sécurité sociale, généralement insuffisantes pour faire face aux frais d’hospitalisation.