Santé

Les remboursements de la mutuelle expliqués : BRSS, parcours de soins et dépassement d’honoraires

5 minutes
Que me rembourse ma mutuelle ? Pourquoi respecter le parcours de soins ? Suis-je remboursé(e) pour les dépassements d’honoraires ? Vous n’êtes pas seul(e) à vous poser ces questions : la famille Touprévu aussi ! On vous explique tout à travers des cas concrets de la vie courante.

Sommaire 

Tout va beaucoup mieux chez les Touprévu ! Thomas, le père, s’est bien remis de sa fracture du tibia, seules quelques séances de rééducation lui seront nécessaires pour se remettre totalement sur pieds.

Comprendre les remboursements de sa mutuelle

Assis à table, Thomas consulte le tableau de garanties de sa mutuelle. Jusqu’ici, il ne s’y était pas intéressé. Mais, depuis son accident, il s’est rendu compte qu’être au point sur tout ce qui touche à la santé peut s’avérer nécessaire.

Songeur, il interroge sa femme : « Tu sais ce que te rembourse ta mutuelle ? Je ne comprends pas toutes les lignes du barème de garanties », lui indique-t-il en lui montrant le contrat.

Manifestement plus au fait sur la question, Aïssa lui explique que les contrats classent généralement les garanties de la façon suivante :

  • Soins courants : consultations chez un généraliste/spécialiste…
  • Hospitalisation : forfait journalier, chambre particulière…
  • Optique : lunettes, lentilles correctrices…
  • Dentaire : orthodontie, couronnes…
  • Aides auditives : appareillages, prothèses…

« Et pour connaître le niveau de remboursement de chaque garantie ? ». Aïssa s’approche pour jeter un œil au contrat. « Comme tu peux le voir, bien souvent, ton niveau de garantie est exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ».

Fronçant les sourcils, Thomas s’interroge :

«C’est quoi la BRSS ? 

– Pour chaque acte médical, la Sécu définit une base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Par exemple : la BRSS pour une consultation chez ton médecin traitant (secteur 1) est de 25 €. À cette base, la Sécurité sociale applique un taux. Il est de 70 % pour une consultation.  C’est lui qui détermine le montant du remboursement de la Sécurité sociale c’est-à-dire 17,50 €. En réalité tu ne toucheras que 16,50 € car la Sécu prélève la participation forfaitaire de 1 €. C’est une contribution obligatoire pour limiter les déficits de l’Assurance Maladie.

Ok et qui rembourse les 30 % restants ? » Aïssa continue ses explications : « le reste c’est ce qu’on va appeler le ticket modérateur. C’est ce qu’il te reste à payer après le remboursement de la Sécu (25 € x 30 % = 7,5 €). Mais comme tu dois payer 1 € de participation forfaitaire, ton reste à charge total est de 8,50 €.

Et c’est là que ma mutuelle intervient ? » réagit Thomas. « Tout à fait ! S’il est indiqué 100 % de la BRSS, par exemple, cela veut dire qu’elle prend en charge la totalité du ticket modérateur, soit 7,50 € (25 € x 30 % = 7,50 €). Dans notre exemple, tu seras finalement remboursé de 24 € : 16,50 € (17,50 € – 1 € de participation forfaitaire) par la Sécu et 7,50 € par ta mutuelle .»

 « Mais si le médecin me fait payer plus cher ? Par exemple 40 €, il se passe quoi ?

– Si ton médecin applique un tarif supérieur à la base de remboursement de la Sécu, ici 25 €, on dit qu’il pratique des dépassements d’honoraires. La prise en charge de ce surcoût variera alors en fonction du contrat souscrit

Thomas se replonge dans son contrat :

– « Et quand il n’y a pas de pourcentage et que c’est en euros, comment ça se passe ? »

Aïssa lui explique que dans cette situation, c’est beaucoup plus simple :

– « Par exemple, pour une monture de lunettes, s’il est marqué 100 €, cela signifie que ta mutuelle pourra prendre en charge au maximum 100 €, y compris le remboursement de la Sécu mais qui est très faible ».

C’est quoi le parcours de soins ? Pourquoi le respecter ?

En consultant son relevé mensuel des paiements de l’Assurance Maladie, Thomas s’étonne : il n’a été remboursé que de 6,50 € par la Sécurité sociale pour sa dernière consultation chez le médecin, contre 16,50 € habituellement. S’il est vrai que ce n’était pas son médecin généraliste habituel, il ne comprend pas cette différence de prise en charge. Il profite d’un passage à la pharmacie pour se renseigner.

 « Lorsque vous consultez un médecin, autre que votre médecin traitant, vous êtes considéré comme étant hors du parcours de soins et cela impacte vos remboursements en santé. La Sécu ne vous rembourse donc que 30 % de la consultation, au lieu de 70 % », lui explique alors la pharmacienne.

Elle lui indique également que si son médecin n’était pas disponible, il aurait pu aussi consulter sa remplaçante : cette dernière pouvait indiquer sur la demande de remboursement qu’il était dans le parcours de soins coordonnés.

Ça y est, Thomas se souvient : sa femme avait été confrontée au même problème. Elle avait consulté un dermatologue pour un grain de beauté dans le dos, mais sans passer par son médecin traitant. Elle s’était retrouvée hors du parcours de soins, avec un montant à sa charge plus élevé.

Quand passer par mon médecin traitant ?

Pour bénéficier d’un meilleur remboursement, il est nécessaire de consulter d’abord son médecin traitant. Il fournira un courrier destiné au spécialiste (dermatologue, IRM, radiologue, kinésithérapeute, neurologue, urologue…).

À noter certaines consultations de spécialistes ne nécessitent pas de passer par le médecin traitant :

  • Gynécologue
  • Ophtalmologue
  • Psychiatre
  • Stomatologue
  • Dentiste

En savoir plus sur le parcours de soins coordonnés

Remboursement des dépassements d’honoraires : exemple avec une opération des dents de sagesse

Le dentiste de Léa Touprévu, la fille ainée de la famille, est formel : elle doit se faire retirer les 4 dents de sagesse. Il l’oriente alors vers un stomatologue. À la suite de la consultation préopératoire, le professionnel de santé lui remet un devis indiquant :

« Le montant des honoraires correspondant à cette opération sera de 630 €. Cet acte est pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire à hauteur de 146,30 €, soit 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, fixée à 209 €.  Il en résulte une différence de 483,70 €, soit un dépassement d’honoraire de 421 € (630 € – 209 € = 421 €)

Léa confie le devis à ses parents.

À la lecture du document Thomas s’effondre… 483,70 € ! Comment va-t-il faire pour payer ? Sa femme s’empresse de le rassurer : 

« En général les mutuelles prennent en charge les dépassements d’honoraires des dentistes ou au moins une partie selon ton contrat. »

Parcourant des yeux le devis, Aïssa poursuit : « La stomatologue de Léa est un médecin conventionné à honoraires libres (secteur 2), elle est donc autorisée à pratiquer des dépassements d’honoraires

Comme elle veut ? » Thomas est stupéfait et ne comprend pas que de tels tarifs puissent être pratiqués..

– « Pas exactement, il y a certaines limites. D’ailleurs, si le dépassement est considéré comme abusif, elle s’expose à des sanctions.

– Et si je refuse de payer ces dépassements d’honoraires ? 

– Tout ce que tu peux faire c’est refuser ce devis et te tourner vers un stomatologue conventionné en secteur 1, c’est-à-dire qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires

Si pour Thomas tout cela semble un peu compliqué, il a bon espoir d’y arriver !

Nos offres APICIL

Une famille qui vient d'emménager

prévoyance et MUTUELLE SANTÉ

Des offres pour vous et votre famille

Vous souhaitez vous assurer en cas d’accident, maladie ou décès ? Vous recherchez une complémentaire 100 % santé adaptée à votre profil ? Découvrez nos offres et garanties santé et prévoyance :