Sommaire
- Comprendre les remboursements de sa mutuelle
- C’est quoi le parcours de soins ? Pourquoi le respecter ?
- Suis-je remboursé(e) pour les dépassements d’honoraires ?
Thomas Touprévu, père de famille, consulte le tableau de garanties de sa mutuelle. Il essaie de comprendre les lignes du barème de son contrat santé.
Comprendre les remboursements de ma mutuelle
Les contrats classent généralement les garanties de la façon suivante :
- Soins courants : consultations chez un médecin généraliste/spécialiste…
- Hospitalisation : forfait journalier, chambre particulière…
- Optique : lunettes, lentilles correctrices…
- Dentaire : orthodontie, couronnes…
- Aides auditives : appareillages, prothèses…
Et pour connaître le niveau de remboursement de chaque garantie ? Bien souvent, le niveau de garantie est exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
C’est quoi la BRSS ?
Pour chaque acte médical, la Sécu définit une base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
Exemple de remboursement
La BRSS pour une consultation chez un médecin traitant (secteur 1) est de 25 €. À cette base, la Sécurité sociale applique un taux. Il est de 70 % pour une consultation. C’est lui qui détermine le montant du remboursement de la Sécurité sociale c’est-à-dire 17,50 €. En réalité je ne toucherai que 16,50 € car la Sécu prélève la participation forfaitaire de 1 €. C’est une contribution obligatoire pour limiter les déficits de l’Assurance Maladie.
Dans ce cas, qui rembourse les 30 % restants ?
Le reste c’est ce qu’on va appeler le ticket modérateur. C’est ce qu’il reste à payer après le remboursement de la Sécu (25 € x 30 % = 7,5 €). Mais comme je dois payer 1 € de participation forfaitaire, mon reste à charge total est de 8,50 €.
Et c’est là que ma mutuelle intervient ?
Oui ! S’il est indiqué 100 % de la BRSS, par exemple, cela veut dire qu’elle prend en charge la totalité du ticket modérateur, soit 7,50 € (25 € x 30 % = 7,50 €). Dans notre exemple, je serai finalement remboursé de 24 € : 16,50 € (17,50 € – 1 € de participation forfaitaire) par la Sécu et 7,50 € par ma mutuelle .
Dépassement d’honoraires : si le médecin me fait payer plus cher, que se passe-t-il ?
Si un médecin applique un tarif supérieur à la base de remboursement de la Sécu, ici 25 €, on dit qu’il pratique des dépassements d’honoraires. La prise en charge de ce surcoût variera alors en fonction du contrat souscrit .
Thomas se replonge dans son contrat.
Quand il n’y a pas de pourcentage et que c’est en euros, comment ça se passe ?
Dans cette situation, c’est beaucoup plus simple : par exemple, pour une monture de lunettes, s’il est marqué 100 €, cela signifie que ma mutuelle pourra prendre en charge au maximum 100 €, y compris le remboursement de la Sécu mais qui est très faible.
Qu’est-ce que le parcours de soins ? Pourquoi le respecter ?
En consultant son relevé mensuel des paiements de l’Assurance Maladie, Thomas s’étonne : il n’a été remboursé que de 6,50 € par la Sécurité sociale pour sa dernière consultation chez le médecin, contre 16,50 € habituellement. S’il est vrai que ce n’était pas son médecin généraliste habituel, il ne comprend pas cette différence de prise en charge. Explications :
Lorsque vous consultez un médecin, autre que votre médecin traitant, vous êtes considéré comme étant hors du parcours de soins et cela impacte vos remboursements en santé. La Sécu ne vous rembourse donc que 30 % de la consultation, au lieu de 70 %.
Si votre médecin n’est pas disponible, vous pouvez aussi consulter son remplaçant : ce dernier pourra indiquer sur la demande de remboursement qu’il était dans le parcours de soins coordonnés.
Thomas se souvient : sa femme avait été confrontée au même problème. Elle avait consulté un dermatologue pour un grain de beauté dans le dos, mais sans passer par son médecin traitant. Elle s’était retrouvée hors du parcours de soins, avec un montant à sa charge plus élevé.
Quand passer par mon médecin traitant ?
Pour bénéficier d’un meilleur remboursement, il est nécessaire de consulter d’abord son médecin traitant. Il fournira un courrier destiné au spécialiste (dermatologue, IRM, radiologue, kinésithérapeute, neurologue, urologue…).
À noter certaines consultations de spécialistes ne nécessitent pas de passer par le médecin traitant :
- Gynécologue
- Ophtalmologue
- Psychiatre
- Stomatologue
- Dentiste
Remboursement des dépassements d’honoraires : exemple avec une opération des dents de sagesse
Le dentiste de Léa Touprévu, la fille ainée de la famille, est formel : elle doit se faire retirer les 4 dents de sagesse. Il l’oriente alors vers un stomatologue. À la suite de la consultation préopératoire, le professionnel de santé lui remet un devis indiquant :
« Le montant des honoraires correspondant à cette opération sera de 630 €. Cet acte est pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire à hauteur de 146,30 €, soit 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, fixée à 209 €. Il en résulte une différence de 483,70 €, soit un dépassement d’honoraire de 421 € (630 € – 209 € = 421 €).»
Léa confie le devis à ses parents.
À la lecture du document Thomas s’effondre… 483,70 € ! Comment va-t-il faire pour payer ? Sa femme s’empresse de le rassurer :
« En général les mutuelles prennent en charge les dépassements d’honoraires des dentistes ou au moins une partie selon ton contrat. »
Parcourant des yeux le devis, Aïssa poursuit : « La stomatologue de Léa est un médecin conventionné à honoraires libres (secteur 2), elle est donc autorisée à pratiquer des dépassements d’honoraires.»
– Comme elle veut ? » Thomas est stupéfait et ne comprend pas que de tels tarifs puissent être pratiqués..
– « Pas exactement, il y a certaines limites. D’ailleurs, si le dépassement est considéré comme abusif, elle s’expose à des sanctions.
– Et si je refuse de payer ces dépassements d’honoraires ?
– Tout ce que tu peux faire c’est refuser ce devis et te tourner vers un stomatologue conventionné en secteur 1, c’est-à-dire qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires.»
Si pour Thomas tout cela semble un peu compliqué, il a bon espoir d’y arriver !
Pour en savoir plus, découvrez notre série d’articles : “Mutuelle et prévoyance, comment ça marche ?“
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