Comment fonctionne une complémentaire santé

Même si vous avez peu consulté de médecins ou spécialistes cette année, votre cotisation ne finance pas uniquement vos propres dépenses de santé. Elle contribue à une protection collective : les cotisations des personnes couvertes permettent de financer les remboursements prévus par les contrats. Leur niveau dépend des garanties du contrat souscrit et peut concerner notamment les consultations, l’hospitalisation, l’optique ou les soins dentaires.

La complémentaire santé intervient généralement après le remboursement effectué par l’Assurance Maladie obligatoire, selon les garanties prévues au contrat. C’est le principe de la mutualisation : chacun cotise pour bénéficier d’une couverture lorsqu’il en a besoin, y compris face à une dépense importante ou imprévue. Le montant de votre cotisation ne dépend donc pas uniquement des soins que vous avez personnellement consommés.

Comme l’explique Pascal Ronzon, « cette mutualisation est importante parce que plus il y a de personnes dans le contrat, c’est-à-dire un volume important de personnes couvertes, et plus il y a un équilibre entre ceux qui consomment et ceux qui ne consomment pas. »

Que finance une cotisation ?

• Les remboursements de santé versés aux personnes couvertes (ils représentent 79 % des cotisations santé collectées en 2024 d’après la Drees) : consultation, hospitalisation, optique, dentaire, médicaments ou aides auditives ;
• la gestion du contrat : traitement des demandes, versement des remboursements, tiers payant ;
• les obligations réglementaires, taxes et contributions applicables aux complémentaires santé ;
• des services d’assistance, de prévention ou d’accompagnement.

Une complémentaire santé peut en effet proposer certains services d’assistance. Avec API Services, le Groupe APICIL propose notamment un accompagnement en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation, des téléconsultations médicales, un deuxième avis médical et des services d’écoute, d’information ou de soutien psychologique.

« Pourquoi ma cotisation augmente-t-elle alors que je n’ai rien changé ? »

Vous n’avez pas modifié vos garanties, ni davantage consulté. Pourtant, votre cotisation peut évoluer. Les évolutions tarifaires peuvent notamment s’expliquer par plusieurs facteurs, liés aux dépenses de santé, aux règles de remboursement et à votre situation.

Les dépenses de santé progressent

Une consultation, une hospitalisation, des lunettes ou un soin dentaire ne coûtent pas toujours la même chose d’une année sur l’autre. Chez un médecin généraliste de secteur 1, la consultation est passée de 25 € à 26,50 € en novembre 2023, puis à 30 € en décembre 2024.

Les besoins de santé en France évoluent également : davantage de consultations, de soins dentaires, d’hospitalisations ou de dépenses en optique peuvent être pris en charge. Selon l’INSEE, la consommation de soins et de biens médicaux a progressé de 3,7 % en 2024, après +4,8 % en 2023 et +4 % en 2022.

« Le coût moyen d’un traitement, quel qu’il soit, augmente car il tient compte de plusieurs facteurs : le coût de la recherche médicale, de l’innovation, du matériel… Quand vous allez faire une radio, les machines d’aujourd’hui ne sont plus les machines d’hier, elles sont plus performantes. Le coût de l’évolution de ce matériel est intégré dans le prix facturé », justifie Pascal Ronzon.

Les règles de remboursement sont révisées

Par exemple, depuis octobre 2023, l’Assurance Maladie rembourse les consultations chez le dentiste et la plupart des soins dentaires à hauteur de 60 % du tarif conventionnel, contre 70 % auparavant. À partir du 1er janvier 2027, l’Assurance Maladie remboursera une part moins importante de certains soins dentaires. Les complémentaires santé pourront donc être amenées à prendre en charge une part plus importante, selon les garanties prévues par le contrat.

Comme l’explique Pascal Ronzon, « l’Assurance Maladie joue le rôle d’assureur, un assureur de base qui va rembourser tout ou partie de la dépense de santé. » Si sa prise en charge baisse, la part restant à la charge de l’assuré, appelée « ticket modérateur », augmente. « Une complémentaire santé a pour objectif de venir compléter le remboursement de l’Assurance Maladie. » Un remboursement qui dépend des garanties prévues au contrat souscrit.

Une baisse du remboursement de l’Assurance Maladie peut donc entraîner une prise en charge plus importante par la complémentaire santé, ce qui peut avoir un impact sur le montant des cotisations.

Le 100 % Santé, un bénéfice qui a un coût

Le 100 % Santé permet, sous certaines conditions, de bénéficier d’équipements en optique, dentaire et audiologie sans reste à charge. Depuis le 1er janvier 2026, certaines prothèses capillaires bénéficient également d’une prise en charge renforcée dans le cadre du 100 % Santé. Par ailleurs, depuis le 1er décembre 2025, les fauteuils roulants éligibles font l’objet d’une prise en charge intégrale par l’Assurance Maladie, dans le cadre d’un dispositif distinct.

Le dispositif 100 % Santé est financé conjointement par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé responsables. Cette réforme améliore l’accès aux soins mais augmente la part des dépenses prise en charge par les complémentaires santé.

Pour plus d’infos → Qu’est-ce que le 100 % Santé ?

Votre situation peut changer

Le montant de votre cotisation peut changer si votre situation personnelle évolue : passage dans une nouvelle tranche d’âge, ajout ou retrait d’un bénéficiaire (conjoint, enfant…).

Comment évaluer la valeur de votre contrat ?

Le montant de votre cotisation est un critère important, mais il ne suffit pas, à lui seul, à évaluer la qualité de votre couverture. Pour comparer la valeur réelle de votre contrat, il faut également tenir compte du niveau de protection dont vous bénéficiez et des services inclus :

• les personnes couvertes par le contrat ;
• les garanties adaptées à vos besoins de santé ;
• les niveaux, plafonds et conditions de remboursement ;
• les éventuels délais de carence ou exclusions ;
• les services d’assistance, de prévention et d’accompagnement inclus ;
• les options éventuellement souscrites.

Vous retrouverez ces informations dans votre barème de garanties et votre notice d’information, disponibles sur votre espace client.