Vous avez déjà souscrit un contrat santé ? Vous avez jusqu’au 1er janvier 2016 pour mettre en conformité vos garanties auprès de votre mutuelle ou organisme d’assurance.
Vous souhaitez souscrire un contrat santé ? Il devra dès le 1er avril 2015 respecter le nouveau cahier des charges des contrats responsables.
Nouveau cahier des charges des contrats responsables : les 4 points clés
1. La prise en charge de l’intégralité du Ticket Modérateur (TM) pour certains actes visés à l’article R. 322-1 du Code de la Sécurité sociale
Le contrat prendra en charge au minimum le ticket modérateur – la somme restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale – sur l’ensemble des soins, à l’exception :
- des médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par l’Assurance Maladie (médicament dont le service médical rendu est modéré ou faible)
- de l’homéopathie ;
- des cures thermales ;
pour lesquels la prise en charge par votre organisme complémentaire (mutuelle) reste facultative.
2. La prise en charge intégrale par votre complémentaire santé du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
A l’exception des établissements médico-sociaux, comme les Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) pour lesquels la prise en charge par l’organisme complémentaire reste facultative.
Depuis le 1er janvier 2010, le forfait journalier est de 18 €/jour en hôpital ou en clinique privée conventionnée, et de 13,50 €/jour en psychiatrie.
3. Le plafonnement des remboursements des dépassements d’honoraires médicaux chez les médecins de secteur 2 non signataires du Contrat d’Accès aux Soins (CAS)1
Si le médecin n’a pas signé le Contrat d’Accès aux Soins, le contrat d’assurance ne pourra prendre en charge les dépassements d’honoraires qu’à hauteur maximum de 125 % de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale dans un premier temps (2015 et 2016) puis à 100 % de ce tarif à compter de 2017.
En revanche, la prise en charge n’est pas plafonnée par le décret pour les médecins signataires d’un CAS.
4. L’intégration de nouveaux planchers et plafonds pour les garanties optiques
Si votre contrat prévoit des remboursements au-delà du Ticket Modérateur (TM), il devra inclure :
- la mise en place de plafonds et planchers sur les équipements optique en fonction des corrections,
- La limitation des montures à 150 € maximum par équipement (verres + monture),
- La limitation à une paire de lunettes tous les 2 ans. Cette limitation est ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue.
| OPTIQUE – Garanties individuelles
Limité à un équipement (verres + monture) tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue (1 an) |
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|---|---|---|---|
| Verres | Minimum* | Maximum* | |
| a | 2 verres simples foyer + monture – Sphère comprise entre -6 et +6 et cylindre inférieur ou égal à +4 | 50 € | 470 € |
| c | 2 verres complexes + monture – Sphère hors zone de -6 et +6 ou cylindre supérieur à +4 multifocaux ou progressifs | 200 € | 750 € |
| f | 2 verres hypercomplexes + monture – Verres multifocaux ou progressifs spéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 pour adulte | 200 € | 850 € |
| a+c = d | 1 verre simple foyer et 1 verre complexe + monture | 125 € | 610 € |
| a+f = d | 1 verre simple foyer et 1 verre hypercomplexe + monture | 125 € | 660 € |
| c+f = e | 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe + monture | 200 € | 800 € |
dont 150 € maximum pour la monture |
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* Ticket Modérateur inclus
