Quels changements pour mon contrat santé ?

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CONFIRMÉ

Votre contrat de complémentaire santé va bientôt changer : il devra respecter de nouveaux planchers et plafonds de remboursement, prévus récemment par décret relatif au contrat responsable.

Vous avez déjà souscrit un contrat santé ? Vous avez jusqu’au 1er janvier 2016 pour mettre en conformité vos garanties auprès de votre mutuelle ou organisme d’assurance.

Vous souhaitez souscrire un contrat santé ? Il devra dès le 1er avril 2015 respecter le nouveau cahier des charges des contrats responsables.

Nouveau cahier des charges des contrats responsables : les 4 points clés

1. La prise en charge de l’intégralité du Ticket Modérateur (TM) pour certains actes visés à l’article R. 322-1 du Code de la Sécurité sociale

Le contrat prendra en charge au minimum le ticket modérateur –  la somme restant à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale – sur l’ensemble des soins, à l’exception :

  • des médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par l’Assurance Maladie (médicament dont le service médical rendu est modéré ou faible)
  • de l’homéopathie ;
  • des cures thermales ;

pour lesquels la prise en charge par votre organisme complémentaire (mutuelle) reste facultative.

 

2. La prise en charge intégrale par votre complémentaire santé du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée

A l’exception des établissements médico-sociaux, comme les Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) pour lesquels la prise en charge par l’organisme complémentaire reste facultative.

Depuis le 1er janvier 2010, le forfait journalier est de 18 €/jour en hôpital ou en clinique privée conventionnée, et de 13,50 €/jour en psychiatrie.

 

3. Le plafonnement des remboursements des dépassements d’honoraires médicaux chez les médecins de secteur 2 non signataires du Contrat d’Accès aux Soins (CAS)1

Si le médecin n’a pas signé le Contrat d’Accès aux Soins, le contrat d’assurance ne pourra prendre en charge les dépassements d’honoraires qu’à hauteur maximum de 125 % de la base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale dans un premier temps (2015 et 2016) puis à 100 % de ce tarif à compter de 2017.

En revanche, la prise en charge n’est pas plafonnée par le décret pour les médecins signataires d’un CAS.

 

4. L’intégration de nouveaux planchers et plafonds pour les garanties optiques

Si votre contrat prévoit des remboursements au-delà du Ticket Modérateur (TM), il devra inclure :

  • la mise en place de plafonds et planchers sur les équipements optique en fonction des corrections,
  • La limitation des montures à 150 € maximum par équipement (verres + monture),
  • La limitation à une paire de lunettes tous les 2 ans. Cette limitation est ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue.
OPTIQUE – Garanties individuelles

Limité à un équipement (verres + monture) tous les 2 ans sauf pour les mineurs  ou en cas d’évolution de la vue (1 an)

Verres Minimum* Maximum*
a 2 verres simples foyer + monture – Sphère comprise entre -6 et +6 et cylindre inférieur ou égal à +4 50 € 470 €
c 2 verres complexes + monture – Sphère hors zone de -6 et +6 ou cylindre supérieur à +4 multifocaux ou progressifs 200 € 750 €
f 2 verres hypercomplexes + monture – Verres multifocaux ou progressifs spéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 ou à verres   multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 pour adulte 200 € 850 €
a+c = d 1 verre simple foyer et 1 verre complexe + monture 125 € 610 €
a+f = d 1 verre simple foyer et 1 verre hypercomplexe + monture 125 € 660 €
c+f = e 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe + monture 200 € 800 €

dont 150 € maximum pour la monture

* Ticket Modérateur inclus

Qu’est ce que le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) ?

Entré en vigueur au 1er janvier 2013, il s’agit d’un contrat signé sur la base du volontariat entre l’Assurance Maladie et les praticiens pratiquant des dépassements d’honoraires (médecins en secteur 2, soit environ 25 % des médecins libéraux).

En décembre 2014, plus de 11 000 signataires sur plus de 25 000 praticiens en secteur 2.

Le principe

Le praticien s’engage à ne pas augmenter ses honoraires et à ne pas tarifer plus de 2 fois la Base de Remboursement en moyenne sur l’année (sur la base de son chiffre d’affaires annuel). Cet engagement permettra sur le long terme à inciter le praticien à diminuer, d’une année sur l’autre, la part de ses actes avec dépassement d’honoraires.

 

Quels sont les avantages d’un tel contrat pour vous, assurés ?

Le CAS est destiné à favoriser l’accès aux soins en vous permettant d’être mieux remboursés :

  • Une meilleure Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) sur les consultations (identique pour les consultations en secteur 1 et 2)
  • Une prise en charge libre de dépassements par les mutuelles, chez les spécialistes signataires du CAS.

 

Exemples de prise en charge 

Hors Contrat d’Accès aux Soins Contrat d’Accès aux Soins
Base du Remboursement 23 € 28 €
Taux du Remboursement 70 % 70 %
Participation forfaitaire 1 € 1 €
Remboursement Assurance Maladie 15,10 € 18,60 €

En pratique, comment j’identifie les médecins adhérents au CAS ?

Il suffit de consulter le site http://ameli-direct.ameli.fr/ et vous trouverez toutes les informations utiles sur le praticien : coordonnées, situation conventionnelle, actes médicaux, tarifs pratiqués, adhérent ou non au Contrat d’Accès aux Soins…

Pour mieux comprendre, un exemple de remboursement :

Votre barème de garantie est le suivant (2)

NATURE DES FRAIS

Consultations et visite : généraliste/spécialistes,

actes techniques médicaux, actes d’imagerie et d’échographie

REMBOURSEMENTS

(excepté pour les forfaits en €)

Praticiens conventionnés signataires du CAS 190 % BR – SS
Praticiens conventionnés NON signataires du CAS 170 % BR – SS
A compter de 2017 170 % BR – SS
Praticiens NON conventionnés 130 % BR – SS

 

Exemples de remboursement sur la base de ce barème de garanties (3)

Cas pratique n° 1 : vous avez consulté un spécialiste, signataire du CAS, vous avez payé 40 €

Spécialiste conventionné signataire du CAS Honoraire : 40,00 €
Remboursement Sécurité sociale sur une base de 28 € 18,60 € (- 1 € de participation forfaitaire à votre charge)
Remboursement APICIL 20,40 €
Montant de votre reste à charge 1,00 €

 

Cas pratique n°2 : vous avez consulté un spécialiste, NON signataire du CAS, vous avez payé 50 €

Spécialiste conventionné NON signataire du CAS Honoraire : 50,00 €
Remboursement Sécurité sociale sur une base de 23 € 15,10  € (- 1 € de participation forfaitaire à votre charge)
Remboursement APICIL 2015/2016 23,00 €
Montant de votre reste à charge 11,90 €